Só pode se tornar candidato à cirurgia, o paciente que possuir os critérios de inclusão.
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Ter o Diagnóstico da Doença de Parkinson com o tratamento otimizado.
A doença de Parkinson é um condição neurológica progressiva que envolve aparecimento de sintomas motores e não motores.
Os principais sintomas motores são: rigidez, lentidão, tremores e desequilíbrio. Sintomas não motores por vezes não são tão percebidos. Como principais exemplos de sintomas não motores nós temos a insônia constipação depressão e dor, entre muitos outros.
O diagnóstico acurado da doença de Parkinson pode ser desafiador, dado que nem todos os sintomas aparecem de uma vez, podendo demorar entre 3 a 4 anos em alguns casos. Para isso, a relação medico paciente é tão importante, pois existe uma necessidade fundamental de o paciente ser examinado de modo seriado.
Só pode se tornar candidato a cirurgia o paciente que possuir os seguintes critérios de inclusão:
- Pelo menos 4 anos completos de doença com sintomas claros;
- Ter sintomas clínicos responsivos ao tratamento medicamentoso com Levodopa;
- Ausência de declínio cognitivo ou doença psiquiátrica grave;
- Condições sociais adequadas para o acompanhamento pós-cirúrgico.
Após ter os sintomas acima preenchidos, é necessário avaliar qual a indicação que contempla o quadro clínico do paciente, podendo ser:
- Complicações motoras apesar do melhor tratamento medicamentoso otimizado.
- Consideramos complicações motoras: Discinesia, Fenômenos OFF imprevisíveis e flutuações motoras incapacitantes.
- Tremor refratário.
- Intolerância medicamentosa.
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Estar com o tratamento medicamentoso otimizado e organizado.
Nem todo paciente com doença de Parkinson necessita de cirurgia. Em geral, 75% dos casos são controlados adequadamente com medicações ajustadas.
Quando citamos a otimização do tratamento medicamentoso estamos nos referindo a melhor condição e combinação de remédios possíveis para manter o paciente bem. De antemão, entende-se que mesmo com os medicamentos otimizados o paciente ainda terá sintomas que o incomodam, porém sabe-se que só é possível um adequado resultado cirúrgico se o paciente estiver em sua melhor composição medicamentosa.
Sendo o tratamento final composto por: Efeito da Medicação + Efeito da Estimulação Cerebral.
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Estar com o tratamento não medicamentoso otimizado e organizado.
É de fundamental importância citar que na Doença de Parkinson, a aptidão física, a saúde psicológica, os hábitos nutricionais e a resistência física são marcadores de sucesso no tratamento. Pacientes com composição corporal mais robusta, sendo fisicamente mais fortes, tem melhor desempenho no dia a dia e, por conseguinte, na cirurgia também.
Manter o compromisso com o exercício físico garantirá um melhor resultado clínico e manter um compromisso contínuo com a saúde mental é a chave para lidar com uma doença tão complexa como a Doença de Parkinson.
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Avaliar se as expectativas em relação a cirurgia são reais.
A cirurgia do Parkinson não cura a doença. Esse é um dado fundamental. Então para que operar?
Essa cirurgia tem por função ser mais uma estratégia para lidar com os sintomas da doença, e esse ponto merece muita atenção: o neurologista deve sempre buscar uma estratégia de longo prazo para o tratamento da doença. Por vezes, essa estratégia medicamentosa esta próxima ao seu limite tolerável. Logo, contar com a cirurgia trará novas perspectivas de qualidade de vida e controle dos sintomas.
Quando bem indicada, pode melhorar sintomas como: percepção de lentidão, de rigidez, redução dos tremores e auxilio na sensação de flutuações motoras. Ela deve ser compreendida como uma opção adicional de alta eficiência para lidar com sintomas da doença.
Lembrando que a cirurgia do Parkinson não trará benefícios para a melhora do equilíbrio, para a fala e tão pouco para a marcha. Inclusive, em alguns casos, temos que destacar que a cirurgia pode piorar alguns sintomas eventualmente. Esse ponto é de extrema importância pois traz nosso paciente para a realidade: operar deve ser uma decisão tomada com calma, de modo racional, consciente e coordenada com uma equipe profissional e experiente.
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Avaliar e quantificar o efeito medicamentoso da Levodopa (teste de Levodopa).
Esse ponto merece muita atenção. Salvo indicações específicas, de modo didático o paciente deve ter êxito no Teste da Levodopa.
O teste da Levodopa consiste em uma analise cautelosa do paciente em dois cenários: o paciente totalmente sem efeito das medicações e o paciente em seu melhor efeito medicamentoso. Quando observamos o paciente em ambos os cenários estamos buscando entender o quanto ele pode melhorar com o efeito da medicação.
A cirurgia deverá trazer resultados na mesma medida que a Levodopa. Ou seja, um paciente que tem uma ótima resposta medida com o efeito da medicação poderá ter uma bom resultado cirúrgico. E um paciente que não tem uma boa resposta medicamentosa pode não ter um bom resultado cirúrgico.
Na prática examinamos o paciente sem a medicação por 12 a 18h e – com o auxilio de um questionário – indicamos uma nota com o paciente em seu estado “desligado”. Após isso, administramos a medicação em uma dosagem calculada e aguardamos o efeito dos remédios.
Quando o paciente sinaliza que esta melhor, aplicamos o mesmo questionário novamente e atribuímos uma nota em seu estado “ligado”. Após isso, analisamos o resultado dos dois cenários. Caso haja um ganho sensível de melhora superior a 30%, denota que a cirurgia pode ser uma boa opção.
Avaliação cerebral
A avaliação do cérebro por imagem revela se é possível e seguro instalar um eletrodo cerebral profundo.
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Ter condições neuroradiológicas para a cirurgia.
As doenças neurológicas de modo geral podem acometer a forma e a anatomia do cérebro. Quando estamos planejando a cirurgia do Parkinson o objetivo é colocar um eletrodo cerebral de 1.5 milímetros em uma região profunda de cerca de 7 milímetros. Esse nível de precisão é possível através de diversos métodos que juntos, geram coordenadas. Como em um jogo de batalha naval, onde encontramos a posição de um navio com coordenadas.
Contudo, para esse planejamento ser possível, temos que avaliar de antemão a viabilidade anatômica para “acertar o alvo”. Desse modo, buscamos entender se um caminho viável, se há vasos cerebrais no caminho, se há cicatrizes ou outras variações anatômicas que não tornam esse processo seguro. Sem essa análise não é possível afirmar que um paciente pode ser submetido a cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda.
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A saúde cognitiva e comportamental deve estar em ordem – o papel da avaliação neuropsicológica.
A cirurgia do Parkinson é indicada em pacientes que apresentam uma cognição preservada. O paciente não pode ter uma síndrome cognitiva maior estabelecida, em outras palavras, o paciente não pode ter um quadro demencial, como a Demência da Doença de Parkinson ou mesmo a Demência da Doença de Alzheimer diagnosticada. Dessa maneira, precisamos de um modo paramétrico e organizado de avaliar as capacidades cognitivas, e esse teste se chama Avaliação Neuropsicológica.
Essa avaliação é efetuada por neuropsicólogas treinadas, com protocolos bem estabelecidos: serão aplicados testes cognitivos em diversos encontros, sendo no final entregue um parecer técnico para compor o grupo de documentos necessários para indicar a cirurgia de Parkinson.
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Escolher, conhecer e confiar na Equipe Cirúrgica.
A Cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda (DBS) é feita em centro cirúrgico por Neurocirurgiões Funcionais – área de especialização para a Cirurgia do Parkinson. Juntamente com a participação de um médico Anestesista, um Neurofisiologista e um Neurologista Clínico – que em geral acompanha o caso do paciente anterior a cirurgia e conhece o exame neurológico e o comportamento clinico do paciente.
É fundamental o paciente conhecer a expertise da equipe cirúrgica antes do ato cirúrgico para compreender os passos e as técnicas empregadas. Cirurgias eletivas planejadas tem maiores chances de êxito completo relacionado ao planejado.
A medicina não é uma ciência exata e a equipe deve estar pronta e apta para lidar com quaisquer intercorrências que podem ocorrer. Mesmo sendo raro uma complicação, a segurança do paciente na capacidade técnica da equipe escolhida traz tranquilidade. A cirurgia de DBS deve ser por definição uma cirurgia tranquila, com passos bem executadas e com todo o cuidado necessário.
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Conhecer os passos da cirurgia, você pode participar.
A cirurgia do Parkinson é composta por diversos passos, conhecidos como tempos cirúrgicos. O paciente deve entender e conhecer os principais passos para se sentir tranquilo durante a cirurgia.
Vamos separar um post específico para esse tema!
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Entender como será a vida após a cirurgia.
Uma vez o paciente operado, vamos aguardar o tempo de recuperação, retirada dos pontos e cicatrização. Após isso, iniciamos o aguardado período da estimulação cerebral. Período em que buscamos os melhores parâmetros elétricos para a melhor resposta clínica.
O processo é lento, meticuloso e pode demorar meses para encontrar o padrão adequado de estimulação para o paciente. Sendo cada paciente único, nenhuma programação é igual a outra, logo, é necessário o entendimento do paciente em relação às mudanças clínicas que ele perceberá.
Informação é fundamental para o melhor tratamento.
Se você tem alguma dúvida e se conhece uma pessoa que convive com a Doença de Parkinson, indique esse conteúdo. A cirurgia de DBS deve ser por definição uma cirurgia tranquila, com passos bem executadas e com todo o cuidado necessário.
